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ANOREXIE MENTALE

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Trouble de la conduite alimentaire caractérisé par un refus plus ou moins systématisé de s’alimenter, intervenant comme mode de réponse à des conflits psychiques.

PSYCHIATR. Cette conduite de restriction alimentaire méthodique, avec amaigrissement, survient le plus souvent chez une adolescente qui présente, par ailleurs, une aménorrhée et une hyperactivité associées à des changements du caractère ainsi que des troubles de la perception de son corps.

Les conduites anorexiques ont été décrites dès le XIe siècle (Avicenne), mais le terme d’anorexie mentale a été créé par H. Hu-chard en 1883.

Rattachée dès cette époque aux troubles mentaux tels que l’hystérie ou la névrose obsessionnelle, l’anorexie fut par la suite attribuée à une insuffisance hypophysaire (cachexie hypophysaire) par les endocrinologues.

Cependant, depuis la Seconde Guerre mondiale, les progrès de la neuroendocrinologie ont démontré l’origine fonctionnelle des troubles endocriniens de l’anorexie, confirmant son origine psychique.

Les travaux psychopathologiques sont très nombreux et parfois divergents, mais la définition du syndrome anorexique est bien établie (G.P. Feighner, DSM III).

L’âge de début se situe avant 25 ans chez une adolescente qui justifie un régime alimentaire par un discret embonpoint.

Il s’agit d’une « conduite active de restriction alimentaire avec lutte contre la faim » (P. Jeammet).

Peuvent s’y associer des accès boulimiques, un intérêt particulier pour la nourriture, des rites alimentaires, des vomissements et la prise de laxatifs et de diurétiques.

L’amaigrissement, souvent spectaculaire, atteint ou dépasse 25 % du poids initial.

L’aspect physique est particulier, avec effacement des formes féminines et fonte musculaire prédominant aux membres, qui sont décharnés.

L’aménorrhée est liée aux troubles fonctionnels de l’axe hypothalamo-hypophysaire et elle coïncide souvent avec l’apparition de l’anorexie.

Mais, surtout, il n’existe pas de troubles mentaux apparents, ce qui explique les difficultés qu’ont les parents et certains médecins d’accepter l’origine psychologique de l’anorexie et la gravité des troubles, souvent banalisés ou attribués à un traumatisme.

Or, ce qui signe le diagnostic, c’est la méconnaissance par la malade de sa maigreur, son absence d’inquiétude pour son état de santé.

Au contraire, elle est heureuse de sa maigreur et de pouvoir exercer une totale emprise sur la forme de son corps.

Elle persiste à se trouver trop grosse et se livre à d’incessantes vérifications, en particulier de son tour de cuisse.

Elle tente de maîtriser son poids par des exercices violents, traduisant ainsi sa méconnaissance de la fatigue, et la recherche de l’ascèse.

Le sommeil est perturbé, écourté, comme si l’anorexique ne s’autorisait pas la détente et l’abandon.

De même, la sexualité est refoulée massivement par défaut d’investissement érogène du corps.

L’investissement intellectuel semble brillant, mais la peur de l’anorexique concernant sa réalité psychique interne entraîne un refuge dans le conformisme et le manque d’imagination nécessaire à la créativité.

Les secteurs professionnels les plus investis sont les professions médicales et paramédicales, ou faisant appel à une
esthétique (dessin, danse, gymnastique).

Le retentissement somatique de l’anorexie, en particulier les troubles hydroélectrolytiques et gastriques et les dégâts dentaires, rend cette affection toujours grave.

La mort peut survenir par dénutrition, troubles de la conduction cardiaque ou lors d’une réanimation orale trop brutale.

Le suicide est rare mais peut se produire après une période d’accès boulimiques.

Les rechutes sont fréquentes.

La normalisation du poids n’est pas une preuve de guérison.

Les règles réapparaissent tardivement.

Des symptômes psychiatriques émaillent l’évolution de l’anorexie : phobies, obsessions, accès de dépersonnalisation, états dépressifs, troubles des conduites (toxicomanie, alcoolisme, compulsif surtout).

Parfois, on assiste à une véritable psychotisation.

Le problème de l’étiologie de cette affection reste entier.

Les études psychopathologiques ont cherché à travers les psychothérapies d’anorexiques à retrouver la structuration de la personnalité. H. Bruch considère que le trouble fondamental et spécifique est un trouble de l’image du corps, secondaire à des perturbations de la perception intéroceptive (sensations, besoins du corps).

Durant les apprentissages précoces, la mère aurait imposé ses propres sensations et besoins à l’enfant au lieu de l’aider à percevoir et à reconnaître ses propres besoins. M. Palazzoli-Selvini fait de l’anorexie une forme de psychose
monosymptomatique. E. Kestemberg sou-ligne que l’organisation pulsionnelle se caractérise par un recours spécifique au masochisme érogène primaire, où le plaisir est lié directement au refus de la satisfaction des besoins.

Le modèle développemental de l’école psychanalytique américaine met en évidence l’insistance des parents sur le contrôle du plaisir et l’importance des activités de maîtrise anale.

Toutes les études placent la problématique de l’identité au coeur de l’anorexie. Jeammet attire l’attention sur l’importance du conflit autonomie-dépendance.

Les mesures thérapeutiques tiennent compte des positions théoriques des auteurs.

L’hospitalisation avec réalimentation prudente, si possible par voie orale, par une équipe de soignants fixes, permet de nouer une relation plus confiante et de réaliser l’isolement, qui est considéré depuis J. M. Charcot et Ch.

La-sègue comme le meilleur traitement symptomatique.

Elle va de pair avec le contrat qui porte sur le poids à partir duquel la sortie pourra être envisagée.

Ce contrat doit être respecté par les soignants et la famille.

Il permet à la patiente d’intégrer son agressivité et de tester la fiabilité des thérapeutes (Jeammet).

Une action auprès des parents est toujours souhaitable et fait même l’essentiel du traitement pour les thérapeutes familiaux systémiques.

D’autres auteurs utilisent les thérapies comportementales.

PSYCHAN. Dès sa naissance, l’enfant se trouve pris dans une relation à la mère qui s’inscrit entre le besoin et la demande.

L’objet alimentaire qui satisfait le besoin est aussi objet d’une demande d’amour à la mère nourricière.

L’enfant demande à être nourri et aimé dans le même temps où la mère qui l’aime lui demande aussi d’absorber la nourriture qu’elle prépare pour lui.

Dès lors que le désir de l’enfant s’insère entre le besoin et la demande en se fondant sur un manque, l’enfant peut être amené à rejeter la nourriture en refusant de répondre à la demande excessive d’une mère qui confond nourriture et amour, d’une mère qui aime trop nourrir à défaut de pouvoir aimer.

« C’est l’enfant que l’on nourrit avec le plus d’amour qui refuse la nourriture et joue de son refus comme d’un désir », écrit J. Lacan (Écrits, 1966).

D’où l’indication d’une conduite psychothérapeutique à tenir conjointement au traitement et à la surveillance organique.

Dans le cas de l’anorexie mentale du nourrisson, c’est la relation d’objet de la mère à l’enfant qui doit être modifiée.

Il faut donc traiter la mère (psychothérapie ou psychanalyse) pour guérir l’enfant.

Chez l’adolescent ou l’adolescente, au contraire, c’est dans l’isolement strict d’avec le milieu familial que se résoudra
l’intervention majeure permettant au sujet, ainsi soustrait à l’influence conflictuelle de l’entourage, de modifier avec l’assistance de mesures psychothérapeutiques la relation pathologique qu’il entretient avec lui.

Et cela, tout spécialement, au regard de l’ambivalence (haine/amour) du sujet pour ce milieu, laquelle semble sous-tendre toute la conduite anorexique.

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